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Planilla Medica - Formación de la Fe

Si desea imprimir y enviar por correo el formulario de registro, puede encontrarlo aquí:

Oficina de Formación en la Fe (219) 362-2509 or stpeter@catholiclaporte.org.
Centro de educación religiosa de San Pedro
1104 Monroe St.
LaPorte, IN 46350

Planilla Medica—Formación de la Fe

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Preferencia Hospitalaria *

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Alergias o Problemas Médicos: *

Fecha de la última vacunación contra el tétanos: *

¿Vacunación actualizada? *

Enumere los nombres y números de teléfono de tres personas responsables a las que podemos contactar si no se puede contactar en caso de emergencia.

Nombre 1 *

Nombre 2 *

Nombre 3 *

Teléfono 1 *

Teléfono 2 *

Teléfono 3 *

Relación 1 *

Relación 2 *

Relación 3 *

Autorización para el Tratamiento de un Menor

Yo, siendo el padre o tutor legal del estudiante, doy mi consentimiento para el tratamiento médico y quirúrgico de emergencia de este menor en un hospital autorizado por un médico con licencia de Indiana si sus condiciones así lo requieren en mi ausencia. Entiendo que, en tal caso, primero se harían intentos razonables para contactarme, si el tiempo y las condiciones lo permiten.

Mientras el tratamiento médico o quirúrgico que se considere necesario en la situación esté de acuerdo con los estándares generalmente aceptados de la práctica médica para el tipo particular de lesión o enfermedad involucrada, no impongo ninguna limitación o prohibición específica con respecto al tratamiento, a menos que se indique a continuación. Asumo la responsabilidad financiera por lo mismo.

Limitaciones/Prohibiciones: *

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